医療事故情報収集等事業報告書(日本医療機能評価機構)

    日本医療機能評価機構の医療事故情報収集等事業では、医療事故情報やヒヤリ・ハット事例を収集し、収集したデータを分析した結果について定期的な報告書や年報として公表しています。
    医療安全の推進には、他施設で発生した医療事故やヒヤリ・ハット事例から学び、対応策を共有することは非常に重要です。ぜひ日ごろの業務や自施設の対応策の見直しにご活用ください。
    公益財団法人 日本医療機能評価機構 医療事故情報収集等事業

    事業目的

    医療機関から報告された医療事故情報やヒヤリ・ハット事例を分析し提供することにより、広く医療機関が医療安全対策に有用な情報を共有するとともに、国民に対して情報を公開することを通じて、医療安全対策の一層の推進を図ることを目的としています。

    概要

    報告された事例を分析し、報告書(4回/年)や年報、医療安全情報(1回/月)を作成しています。それらは、報告された事例と共に、ホームページで公開しています。
    また、事例の報告の質を高めていただくことを目的として、参加医療機関を対象に、医療事故分析手法を学ぶ演習を中心とした研修会を開催しています。

    • 公益財団法人 日本医療機能評価機構:「医療事故情報収集等事業 事業の内容と参加方法」(2020年2月)より引用

    報告書

    公益財団法人 日本医療機能評価機構 医療事故情報収集等事業 報告書はこちら

    2024年
    報告書(月) 分析テーマ 再発・類似事例の分析

    第78回報告書
    (9月)

    • 病棟・部署の定数配置薬に関連した事例
    • 病理診断時の検体取り違え
      (医療安全情報No.53)
    • パルスオキシメータプローブによる熱傷
      (医療安全情報No.161)

    第77回報告書
    (6月)

    • 退院前後の処方間違いに関連した事例
    • 無線式心電図モニタの送受信機に関連した事例(第38回 報告書)
    • 胃管の誤挿入に関連した事例(第43回 報告書)

    第76回報告書
    (3月)

    • 退院前後の処方間違いに関連した事例
    • 永久気管孔のある患者に無効な補助換気を行った事例
    • 徐放性製剤の粉砕投与(医療安全情報 No.158)
    2023年
    報告書(月) 分析テーマ 再発・類似事例の分析
    第75回報告書
    (12月)
    • インスリンバイアル製剤の過量投与に関連した事例
    • 閉鎖式コネクタに関連した事例
    • 外観の類似した薬剤の取り違えに関連した事例(第45回 報告書)
    第74回報告書
    (9月)
    • インスリンバイアル製剤の過量投与に関連した事例
    • 自己注射の手技練習用製品に関連した事例
    • MRI検査時の高周波電流のループによる熱傷(医療安全情報 No.56)
    第73回報告書
    (6月)
    • ダブルチェックに関連した事例
    • 小児の輸液の血管外漏出(医療安全情報No.7)
    • 酸素残量の確認不足(医療安全情報 No.48:酸素残量の未確認、第2報 No.146)
    第72回報告書
    (3月)
    • ダブルチェックに関連した事例
    • シリンジポンプの単位の選択に関連した事例
    • 人工呼吸器の回路接続間違い(医療安全情報 No.24)
    2022年
    報告書(月) 分析テーマ 再発・類似事例の分析
    第71回報告書
    (12月)
    • 患者間違いに関連した事例
    • 離床センサーが電源の入れ忘れや使用方法の間違いにより作動しなかった事例
    • 中心静脈ラインの開放による空気塞栓症(医療安全情報 No.130)
    第70回報告書
    (9月)
    • 患者間違いに関連した事例
    • 小児への薬剤10倍量間違い(医療安全情報 No.29)
    • 持参薬を院内の処方に切り替える際の処方量間違い(医療安全情報 No.78)
    第69回報告書
    (6月)
    • 患者間違いに関連した事例
    • 禁忌薬剤の投与(医療安全情報 No.86)
    • 胸腔ドレーンの大気への開放(医療安全情報 No.133)
    第68回報告書
    (3月)
    • 患者間違いに関連した事例
    • 新型コロナウイルス感染症に関連した事例
    • 院外処方に関連した事例(第58回報告書)
    2021年
    報告書(月) 分析テーマ 再発・類似事例の分析
    第67回報告書
    (12月)
    • 外来化学療法室で行う抗がん剤治療に関連した事例
    • 医療関連機器圧迫創傷(MDRPU)に関連した事例
    • アレルギーのある食物の提供(医療安全情報 No.69)
    第66回報告書
    (9月)
    • 外来化学療法室で行う抗がん剤治療に関連した事例
    • カテコラミン製剤の交換が遅れたことにより持続投与が中断した事例
    • 製剤の総量と有効成分の量の間違い(医療安全情報 No.9)
    • MRI検査室への磁性体(金属製品など)の持ち込み(医療安全情報 No.10、第2報 No.94)
    • 胸腔ドレーン挿入時の左右の取り違え(医療安全情報 No.99)
    第65回報告書
    (6月)
    • 研修医に関連した事例
    • サイレース静注とセレネース注を取り違えて投与した事例
    • メイロン静注7%/8.4%250mL製剤を誤って処方した事例
    • 発声機能付き気管切開チューブ・スピーチバルブの取り扱いや管理に関連した事例
    • 注射器に準備された薬剤の取り違え(医療安全情報No.15)
    • 病理に関連した事例(第24回報告書)−他の病理検体の混入−
    第64回報告書
    (3月)
    • 研修医に関連した事例
    • 新型コロナウイルス感染症に関連した事例
    • PTPシートの誤飲(医療安全情報 No.57、第2報 No.82)
    • 人工呼吸器の回路の接続外れに関連した事例(第45回 報告書)
    2020年
    報告書(月) 分析テーマ 再発・類似事例の分析
    第63回報告書
    (12月)
    • リハビリテーションを受けている患者に関連した事例
    • 手術で切除した臓器や組織が体内に残存した事例
    • 温めたタオルによる熱傷に関連した事例
    • 間違ったカテーテル・ドレーンへの接続(医療安全情報  No.14)
    • 画像診断報告書の内容が伝達されなかった事例(第26回報告書) —画像診断報告書の記載内容を見落とした事例—
    第62回報告書
    (9月)
    • リハビリテーションを受けている患者に関連した事例
    • ヘパリン製剤の投与量を誤った事例
    • 患者の咀嚼・嚥下機能に合わせて食種を選択したが、想定していなかった食物が提供された事例
    • 有効期間が過ぎた予防接種ワクチンの接種(医療安全情報 No.60)
    • 術前に中止する薬剤の把握不足 —経口避妊剤—(医療安全情報 No.125)
    第61回報告書
    (7月)
    • 持参薬の処方・指示の誤りに関する事例
    • 輸液ポンプ・シリンジポンプの設定に関連した事例
    • カテーテル・チューブの接続部の選択を誤った事例
    • 抗リウマチ剤(メトトレキサート)の過剰投与に伴う骨髄抑制(医療安全情報No.2、第2報 No.45)
    • 眼内レンズに関連した事例(第15回 報告書)
    第60回報告書
    (3月)
    • 持参薬の処方・指示の誤りに関する事例
    • 食事・経管栄養とインスリン投与に関連した事例
    • 透析療法時に用いる内シャントが閉塞した事例
    • 入浴介助時の熱傷(医療安全情報No.5)—新生児・乳児—
    • はさみによるカテーテル・チューブの誤った切断(医療安全情報No.90)
    2019年
    報告書(月) 分析テーマ 再発・類似事例の分析
    第59回報告書
    (12月)
    • 電子カルテ・オーダリングシステム電子カルテ・オーダリングシステムを用いた薬剤アレルギーの情報共有に関連した事例
    • 中心静脈カテーテルのガイドワイヤーが体内に残存した事例
    • 血液検査の結果の確認不足に関連した事例
    • 電気メスによる薬剤の引火(医療安全情報 No.34、第2報 No.107)
    • 誤った患者への輸血(医療安全情報 No.11、第2報 No.110)
    第58回報告書
    (9月)
    • 電子カルテ・オーダリングシステムを用いた薬剤アレルギーの情報共有に関連した事例
    • 院外処方に関連した事例
    • 気管・気管切開チューブ挿入中の患者の呼気が妨げられた事例
    • 中心静脈カテーテル抜去後の空気塞栓症(医療安全情報 No.113)
    • 生殖補助医療に関連した事例(第19回 報告書)
    第57回報告書
    (7月)
    • 他施設や在宅で使用していた医療機器等の持ち込みに関連した事例
    • 検査・治療時の鎮静に使用する薬剤の投与量やタイミングを誤った事例
    • 術式間違いに関連した事例
    • 名称類似による「薬剤の取り違え」(医療安全情報 No.4、68)
    • 体位変換時の気管・気管切開チューブの偶発的な抜去(医療安全情報 No.54)
    第56回報告書
    (3月)
    • 他施設や在宅で使用していた医療機器等の持ち込みに関連した事例
    • G-CSF製剤の誤った投与に関連した事例
    • 電子カルテ使用時の患者間違いに関連した事例
    • 持参薬を院内の処方に切り替える際の処方量間違い(医療安全情報 No.78)
    • ベッドからベッドへの患者移動に関連した事例(第13回 報告書)—移動時に転落した事例—
    2018年
    報告書(月) 分析テーマ 再発・類似事例の分析
    第55回報告書
    (12月)
    • 小児へ投与する薬剤に関連した事例
    • 院内で調剤しているや薬品の管理に関連した事例
    • 検査や治療・処置等の左右の取り違えに関連した事例
    • 病理診断報告書の確認忘れ
    • 口頭指示の解釈間違い
    第54回報告書
    (10月)
    • 小児へ投与する薬剤に関連した事例
    • ガイドワイヤーの破損に関連した事例
    • 車椅子のフットレストによる外傷に関連した事例
    • 腫瘍用薬処方時の体重間違い
    • 体内にガーゼが残存した事例
    第53回報告書
    (6月)
    • 集中治療部門のシステムに関連した事例
    • 錠剤の粉砕に関連した事例
    • ヨード剤造影使用時のビグアナイト系経口血糖硬化剤の休薬に関連した事例
    • 移動時のドレーン・チューブ類の偶発的な抜去
    • パニック値の緊急連絡の遅れ

    過去の報告書

    2016年第44回〜2018年第52回の報告書については、本会でサマリー版(PDFファイル形式)をご用意しています。
    内容の詳細は、日本医療機能評価機構のホームページよりご確認ください。
    日本医療機能評価機構 ホームページ

    サマリー版


    安全管理体制の整備に係る法的枠組みや制度 関連ページ

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