看護実践情報

医療保険制度の仕組みと特徴

日本における医療保険制度の位置付け

日本では、昭和25年の国の審議会による社会保障の概念の明示のもと、全ての国民が文化的社会の成員たるに値する生活を営むことができるようにすることを目的に「社会保障制度」が整備され、人々の生活を生涯にわたって支えています。社会保障制度は、「社会保険」「社会福祉」「公的扶助」「保健医療・公衆衛生」からなり、「医療保険」は「社会保険」の1つに位置付けられます(下図)

厚生労働省Webサイト「政策レポート」より引用の図

日本の医療保険制度の仕組み

医療保険とは、病気やけがで医療が必要になった際に、保険に加入する被保険者が出し合ったお金から医療費の一部が支払われる制度です。

保険診療の流れ

被保険者は保険者に対してあらかじめ保険料を支払っておくことによって、病気やけがで診療を受けた際に、保険医療機関等※に窓口で支払う自己負担額が、その診療に係る医療費の1割〜3割(年齢や収入により異なる)となります。 診療に係る医療費から被保険者の自己負担分を除いた額(7割〜9割)は、後日保険医療機関等が保険者に請求することにより、保険者から保険医療機関等に支払われます(下図)。

被保険者が保険の給付として医療サービスそのものを受け取る仕組みとしており、診察・処置・手術・看護・薬剤や治療材料などの医療サービスを受け取ることを「療養の給付」といいます。「療養の給付」の対象となる医療サービスと価格については、診療報酬点数表によって規定されています。

また、医療費の家計負担が重くならないよう、保険医療機関や保険薬局の窓口で支払う医療費が1カ月で上限額を超えた場合、その超えた額を支給する「高額療養費制度」があります。上限額は、年齢や所得に応じて定められています。

厚生労働省Webサイト「我が国の医療保険についての図

  • 保険医療機関等について

    病院、診療所または薬局が公的医療保険の適用を受ける診療や調剤を行うためには、あらかじめ保険医療機関または保険薬局の指定を受ける必要があります。保険医療機関の指定を受けた場合、「保険医療機関及び保険医療養担当規則」(以下、療担規則という)にのっとり、診療を行います。療担規則には、「当該保険医療機関の従業者による看護を行うため、従業者の確保等必要な体制の整備に努めなければならない」等、看護についても定められています。

日本の医療保険制度の特徴

日本における公的医療保険制度の特徴を説明します。

1.国民全員を公的医療保険で保障

日本国民全員がいずれかの公的医療保険に加入しています(国民皆保険)。

公的医療保険の種類(下図の赤枠内)

公的医療保険の種類は、自営業者や農業従事者、無職の方などが加入する「国民健康保険(地域保険)」と、「被用者保険(職域保険)」の2つに分類されます。「被用者保険」には、主に中小企業の被用者が加入する「全国健康保険協会管掌健康保険(協会けんぽ)」や、主に大企業の被用者が加入する「組合管掌健康保険(健康保険組合)」、国家公務員や地方公務員、私立学校教職員など対象とした「共済組合」などがあり、被用者保険では、保険料の一部を事業主が負担します。さらに、75歳以上の方を対象にした「後期高齢者医療制度」などがあります。

>厚生労働省Webサイト「我が国の医療保険について」内の図

2.医療機関を自由に選べる(フリーアクセス)

日本の医療はフリーアクセスであり、受診する医療機関を自由に選ぶことができます。

3.社会保険方式を基本としつつ、皆保険を維持するため、公費を投入

国民医療費の財源は、社会保険方式を基本としつつ、国民皆保険を維持するため、患者(被保険者)の「自己負担」と「保険料」に加えて、「公費」が含まれています(下図)。国民医療費を含めた社会保障給付費は、高齢化の進展や医療の高度化等によって増加の一途をたどっており(下図)、医療保険制度の持続可能性を確保していく観点から、医療制度改革の必要性が増しています。