薬剤誤投与への対策

薬剤誤投与に関する事故およびヒヤリ・ハットの発生について

日本医療機能評価機構の医療事故情報収集等事業では、報告義務対象医療機関と参加登録申請医療機関から医療事故情報やヒヤリ・ハット事例の報告を収集、分析しています。
重大事故として現れるのは氷山の一角であり、その下には軽微な事故やヒヤリ・ハットが隠れているといわれています。重大事故の背景に潜んでいる、事故に至らなかった危険な状況をしっかりと受け止め、事故を未然に防ぐ必要があります。

医療事故発生報告件数は、2015年から2020年の5年間において、平均で324件となっています。この5年間の医療事故発生報告件数の中で、「起因した医療（疑いを含む）の分類別」では、上位は手術（分娩を含む）、次に処置、投薬・注射（輸血を含む）となっています。

また、医療事故調査・支援センターが医療の安全を確保し、医療事故の再発防止を図ることを目的にまとめている「医療事故の再発防止に向けた提言」においても、薬剤の誤投与の重大性を鑑み、「薬剤の誤投与に係る死亡事例の分析」をテーマとした提言が2022年に公表されています。詳しくは、「医療事故調査制度」ページに資料を掲載していますので、ご参照ください。
医療事故調査制度

さらに、ヒヤリ・ハット事例の中で最も報告が多いのは、以下のグラフでもわかるように薬剤が関連する事例です。薬剤投与は看護職が直接的に実施することの多い医療行為の一つです。
日本看護協会では、特に安全管理が必要な医薬品（ハイリスク薬）とされているカリウム製剤の投与間違いやインスリンバイアル製剤の過量投与に関する情報をまとめ、事故の未然防止に取り組んでいます。

インスリンに関連した事故の未然防止に向けた取り組み（2024年度）

インスリンバイアル製剤の過量投与に関する医療事故およびヒヤリ・ハット事例の発生状況

医療事故情報収集等事業に報告のあったインスリンに関連した医療事故事例(2018年1月～2023年6月)は27件、ヒヤリ・ハットの報告件数（2023年1月～6月）は、5,788件でした。

報告事例の27件全てで、誤って10倍量以上のインスリンを処方・指示または準備・調製した結果、過量投与に至っていました。投与方法としては「持続注射」が最も多く、次いで「静脈注射」、「輸液内混注」、「皮下注射」というように、看護職が日常的に行っている業務の中で発生しています。また、発生段階別にみると、「準備・調製」の段階での発生が最も多くなっていますが、「処方・指示」や「指示受け」の段階でも起きています。

医療事故情報収集等事業に報告のあったインスリンに関連した医療事故事例

発生年	2018年	2019年	2020年	2021年	2022年	2023年 （1～6月）	合計
報告件数	6	3	4	6	5	3	27

※　 医療事故は、報告義務対象医療機関と参加登録申請医療機関からの報告

当事者の職種と職種経験

当事者職種	職種経験年数						合計
	0年	1～4年	5～9年	10～14年	15～19年	20年以上
看護師	3	7	8	2	0	6	26
医師	1	8	3	0	0	1	13
薬剤師	0	0	0	1	0	0	1

※ 　当事者とは当該事象に関係したと医療機関が判断した者であり、複数回答が可能

発生段階

発生段階		報告件数
処方・指示	指示入力	3	6
	口頭指示	3
指示受け	入力された指示	3	4
	口頭指示	1
準備・調製		17
合計		27

 

日本で承認されているインスリンバイアル製剤は、1ｍLあたり100単位に濃度が統一されており、1単位は0.01ｍLとなっています。インスリンをインスリンバイアル製剤から正確に量り取るためには、一般の注射器ではなく、「単位/UNITS」と記載されている、インスリン専用注射器を使用する必要があります。しかしながら、インスリン専用注射器を「使用しなかった」という事例が多く報告されており、インスリン過量投与に至った背景として、「専用注射器を使用することを知らなかった」、「専用注射器がなかった・見つけられなかった」等が挙げられています。

インスリンに関連した事故の未然防止に向けた取組み（2024年度事業）

インスリン専用注射器を使用せず過量投与に至った医療事故については、これまで国をはじめ関係団体において、インスリンバイアル製剤にかかる添付文書の改訂や報告書等で、再発防止に向けた提言や事例分析等の注意喚起がなされてきましたが、いまだ後を絶ちません。
2024年度、日本看護協会では、看護職によるインスリンバイアル製剤の過量投与に関連した医療事故防止を目的とし、現場の看護職1人ひとりが、あらためてインスリンバイアル製剤の取扱いや投与方法を見直し、意識化するための取り組みを行っています。

日本看護協会が実施した主な取り組み

・第28回「看護職賠償責任保険制度」研修会（9月12日開催）
・機関紙　協会ニュース11月号「医療安全情報　インスリンに関連した事故防止に向けた注意喚起」
・チラシ・ポスターの制作・配布

チラシ・ポスター

ポスター（B1サイズ）ダウンロード　　チラシ（A4サイズ）ダウンロード

インスリンバイアル製剤の取り扱いに関する注意喚起

関係団体
公益財団法人 日本医療機能評価機構
・医療安全情報No.1「インスリン含有量の誤認」（2006年12月）
・医療事故情報収集等事業　報告書
※第41～43回、第73～75回報告書をご参照ください。

一般社団法人　日本医療安全調査機構　医療事故調査・支援センター
・「医療事故の再発防止に向けた提言第15号」（2022年1月）

提言8：

インスリンを指示する場合は単位で行う。
インスリン専用注射器で量り取れない場合は、指示間違いを疑い、指示した医師に確認する。

提言9：

インスリンバイアル製剤からインスリンを量り取る際は、必ずインスリン専用注射器を使用し、他の注射器は使用しない。

独立行政法人 医薬品医療機器総合機構（PMDA）
・インスリンバイアル製剤の取扱い時の注意について（インスリン注射器の使用徹底）（2020年11月）

カリウム製剤投与間違い撲滅に向けた取り組み(2017年度)

カリウム製剤の投与間違いの発生状況

投薬・注射間違いの中でもカリウム製剤は、投与量や投与方法を間違うと不整脈や心停止など重大な事象につながります。急速静注が禁止されているカリウム製剤を、静脈ラインから急速静注した事例が報告されています。

医療事故情報収集等事業に報告のあったカリウム製剤の急速静注に関連した事例

発生年	2004年と〜2008年	2009年	2010年	2011年	2012年	2013年	2014年	合計
報告件数	0	1	0	3	0	1	2	7

• 医療事故は、報告義務対象医療機関と参加登録申請医療機関からの報告
• 急速静注に関連した事例のみの件数

• ※当事者とは当該事象に関係したと医療機関が判断した者であり、複数回答が可能

 

• 出典：公益財団法人 日本医療機能評価機構 医療事故防止事業部
•    医療事故情報収集等事業　第40回報告書（平成26年10月〜12月）・平成27年3月26日から引用・一部改変
•    医療事故情報収集等事業 第40回報告書

カリウム製剤の扱いに関する注意喚起

これまでに団体や国から発出された主な注意喚起等です。必要に応じてご活用ください。（2022年9月現在）

日本看護協会

• 高濃度塩化カリウム製剤による患者死亡事故が再発生〜病棟・外来から危険薬の撤廃を早急に〜（2006年7月15日）

高濃度塩化カリウム製剤」に関する注意！！（2004年6月28日）

関係団体

医療安全全国共同行動

高濃度カリウム注射製剤の有害事象（誤投与含む）対策強化の提起（2017年11月）

• 薬剤有害事象の軽減・再発防止提言No1
• 高濃度K注射薬等の安全対策 Q&A
• 高濃度カリウム製剤の現状 2017年10月（一覧）
• 緊急提言（2016年）

高濃度カリウム製剤の事故報告

• 公益財団法人 日本医療機能評価機構

• 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 NO.98 カリウム製剤の投与方法間違い（2015年1月）

• 独立行政法人 医薬品医療機器総合機構（PMDA）

• PMDA 医療安全情報 カリウム（K）製剤の誤投与について（2010年9月）

• 公益財団法人 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会 投薬（与薬）プロセス検討部会

• 緊急提言（改訂版） アンプル型高濃度カリウム製剤の病棟および外来在庫の廃止 10％キシロカインの病棟および外来在庫の廃止（2004年6月1日）

厚生労働省

• 医薬品の使用等に関する医療安全対策について（2016年12月16日）
• 医薬品の販売名の類似性等による医療事故防止対策の強化・徹底について（注意喚起）（2008年12月4日）
• 医薬品の安全使用のための業務手順書作成マニュアルについて （2007年3月30日）
• 「医薬品の安全使用のための業務手順書」作成マニュアル（2007年3月）
• 医療機関における医療事故防止対策の強化・徹底について （2004年6月2日）