看護実践情報

医療事故調査制度

医療に起因する予期せぬ死亡又は死産の対応

2014年6月の医療法改正により、医療法の「第3章 医療の安全の確保」に医療事故調査及び医療事故調査・支援センターの規定が加わり、「医療事故調査制度」が制度化されました。この制度は、2015年10月1日にスタートしました。
日本看護協会では、制度に関する冊子を作成しています。ぜひ、ご活用ください。

目的

医療法の「第3章  医療の安全の確保」に位置付けられている通り、医療の安全を確保するために医療事故の再発防止を行うことです。

概要

医療事故が発生した医療機関において院内調査を行い、その調査報告を医療事故調査・支援センターが収集・分析することで再発防止につなげるための医療事故に係る調査の仕組み等を、医療法に位置付け、医療の安全を確保するものです。
本制度における医療事故の定義、本制度に関わる団体は以下の通りです。

医療事故調査制度における医療事故の定義

「当該病院等に勤務する医療従事者が提供した医療に起因し、又は起因すると疑われる死亡又は死産であって、当該管理者が当該死亡又は死産を予期しなかったものとして厚生労働省令で定めるもの」【医療法第六条の十】
*詳細は、医療法施行規則および通知をご確認ください。

医療事故調査制度に関わる団体

1)医療事故調査・支援センター

医療事故調査・支援センターは、医療法「第2節 医療事故調査・支援センター」に業務等が規定されています。医療機関の院内事故調査報告により収集した情報の整理および分析、医療事故調査等に関する相談を受け必要な情報の提供及び支援の実施、医療事故の再発の防止に関する普及啓発等を行います。また、医療事故が発生した医療機関の管理者または遺族から調査の依頼があったときは必要な調査を行います。日本安全調査機構が業務を行います。

2)医療事故調査等支援団体

医療機関が院内事故調査を行うにあたり、院内事故調査の進め方や解剖、死亡時画像診断に関する支援、院内調査に必要な専門家の派遣等の必要な支援を行う団体です。医療法では「医学医術に関する学術団体その他の厚生労働大臣が定める団体」とされ、日本看護協会や都道府県看護協会も支援団体です。他の支援団体は厚生労働省HPをご覧ください。

病院、診療所または助産所の管理者の義務と調査の流れ

医療法により、病院等の管理者に求められている事項は表1の通りです。
調査の流れは下掲の図をご参照ください。

表1  医療法における、医療事故調査制度における医療事故が発生した場合の病院、診療所または助産所の管理者の義務
医療法第六条の十 病院、診療所又は助産所(以下この章において「病院等」という。)の管理者は、医療事故(中略)が発生した場合には、厚生労働省令で定めるところにより、遅滞なく、当該医療事故の日時、場所及び状況その他厚生労働省令で定める事項を第六条の十五第一項の医療事故調査・支援センターに報告しなければならない。
医療法第六条の十の2 病院等の管理者は、前項の規定による報告をするに当たっては、あらかじめ、医療事故に係る死亡した者の遺族又は医療事故に係る死産した胎児の父母その他厚生労働省令で定める者(中略)に対し、厚生労働省令で定める事項を説明しなければならない。ただし、遺族がないとき、又は遺族の所在が不明であるときは、この限りでない。
医療法第六条の十一 病院等の管理者は、医療事故が発生した場合には、厚生労働省令で定めるところにより、速やかにその原因を明らかにするために必要な調査(中略)を行わなければならない。
医療法第六条の十一の4 病院等の管理者は、医療事故調査を終了したときは、厚生労働省令で定めるところにより、遅滞なく、その結果を第六条の十五第一項の医療事故調査・支援センターに報告しなければならない。
医療法第六条の十一の5 病院等の管理者は、前項の規定による報告をするに当たっては、あらかじめ、遺族に対し、厚生労働省令で定める事項を説明しなければならない。ただし、遺族がないとき、又は遺族の所在が不明であるときは、この限りでない。

【出典】厚生労働省「医療事故調査制度について」 外部リンク1 制度の概要 概要図(アクセス年月日2016年10月31日)

詳細については、厚生労働省HPなどをご覧ください。

「医療事故の再発防止に向けた提言」(日本医療安全調査機構)

医療事故調査・支援センターは、2015年10月より開始された医療事故調査制度に基づき、医療事故調査・支援センターとして医療の安全を確保し、医療事故の再発防止を図ることを目的に、医療機関から報告された事故情報を分析し、再発防止に関する提言を出しています。
医療事故調査制度の目的は「医療事故の再発防止」です。提言を基に事故から学び、日常の看護業務の見直しにご活用ください。

公表年:2022年

第16号 頸部手術に起因した気道閉塞に係る死亡事例の分析

公表年:2022年

第15号 薬剤の誤投与に係る死亡事例の分析

公表年:2021年

第14号 カテーテルアブレーションに係る死亡事例の分析
第13号 胃瘻造設・カテーテル交換に係る死亡事例の分析

公表年:2020年

第12号 胸腔穿刺に係る死亡事例の分析
第11号 肝生検に係る死亡事例の分析
第10号 大腸内視鏡検査等の前処置に係る死亡事例の分析

公表年:2019年

第9号 入院中に発生した転倒・転落による頭部外傷に係る死亡事例の分析
第8号 救急医療における画像診断に係る死亡事例の分析
第7号 一般・療養病棟における非侵襲的陽圧換気(NPPV)及び気管切開下陽圧換気(TPPV)に係る死亡事例の分析

公表年:2018年

第6号 栄養剤投与目的に行われた胃管挿入に係る死亡事例の分析
第5号 腹腔鏡下胆嚢摘出術に係る死亡事例の分析
第4号 気管切開術後早期の気管切開チューブ逸脱・迷入に係る死亡事例の分析

公表年:2017年

第3号 注射剤によるアナフィラキシーに係る死亡事例の分析
第2号 急性肺血栓感染症に係る死亡事例の分析
第1号 中心静脈穿刺合併症に係る死亡の分析―第1報―

お問い合わせ先

日本看護協会 看護開発部 看護業務・医療安全課
TEL:03-5778-8548

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