看護実践情報

医療事故情報収集等事業報告書から学ぶ

日本医療機能評価機構の医療事故情報収集等事業では、医療事故情報やヒヤリ・ハット事例を収集し、収集したデータを分析した結果について定期的な報告書や年報として公表しています。
医療安全の推進には、他施設で発生した医療事故やヒヤリ・ハット事例から学び、対応策を共有することは非常に重要です。ぜひ日ごろの業務や自施設の対応策の見直しにご活用ください。

2019年

第58回報告書

9月に第58回報告書が公表されました。
事例の分析には、下記が掲載されています。

【分析テーマ】
  • 電子カルテ・オーダリングシステムを用いた薬剤アレルギーの情報共有に関連した事例
  • 院外処方に関連した事例
  • 気管・気管切開チューブ挿入中の患者の呼気が妨げられた事例
【再発・類似事例の分析】
  • 中心静脈カテーテル抜去後の空気塞栓症(医療安全情報No.113)
  • 生殖補助医療に関連した事例(第19回報告書)

第57回報告書

7月に第57回報告書が公表されました。
事例の分析には、下記が掲載されています。

【分析テーマ】
  • 他施設や在宅で使用していた医療機器等の持ち込みに関連した事例
  • 検査・治療時の鎮静に使用する薬剤の投与量やタイミングを誤った事例
  • 術式間違いに関連した事例
【再発・類似事例の分析】
  • 名称類似による「薬剤の取り違え」(医療安全情報No.4、68)
  • 体位変換時の気管・気管切開チューブの偶発的な抜去(医療安全情報No.54)

第56回報告書

3月に第56回報告書が公表されました
事例の分析には、下記が掲載されています。

【分析テーマ】
  • 他施設や在宅で使用していた医療機器等の持ち込みに関連した事例
  • G-CSF製剤の誤った投与に関連した事例
  • 電子カルテ使用時の患者間違いに関連した事例
【再発・類似事例の分析】
  • 持参薬を院内の処方に切り替える際の処方量間違い(医療安全情報 No.78)
  • ベッドからベッドへの患者移動に関連した事例(第13回報告書)―移動時に転落した事例―

2018年

第55回報告書

12月に第55回報告書が公表されました。
事例の分析には、下記が掲載されています。

【分析テーマ】
  • 小児へ投与する薬剤に関連した事例
  • 院内で調剤しているや薬品の管理に関連した事例
  • 検査や治療・処置等の左右の取り違えに関連した事例
【再発・類似事例の分析】
  • 病理診断報告書の確認忘れ
  • 口頭指示の解釈間違い

第54回報告書

10月に第54回報告書が公表されました。
事例の分析には、下記が掲載されています。

【分析テーマ】
  • 小児へ投与する薬剤に関連した事例
  • ガイドワイヤーの破損に関連した事例
  • 車椅子のフットレストによる外傷に関連した事例
【再発・類似事例の分析】
  • 腫瘍用薬処方時の体重間違い
  • 体内にガーゼが残存した事例

第53回報告書

6月に第53回報告書が公表されました。
事例の分析には、下記が掲載されています。

【分析テーマ】
  • 集中治療部門のシステムに関連した事例
  • 錠剤の粉砕に関連した事例
  • ヨード剤造影使用時のビグアナイト系経口血糖硬化剤の休薬に関連した事例
【再発・類似事例の分析】
  • 移動時のドレーン・チューブ類の偶発的な抜去
  • パニック値の緊急連絡の遅れ

過去の報告書

2016年第44回〜2018年第52回の報告書については、本会でサマリー版(PDFファイル形式)をご用意しています。
内容の詳細は、日本医療機能評価機構のWebサイトよりご確認ください。