看護実践情報

医療事故調査制度から学ぶ

医療事故調査・支援センターは、2015年10月より開始された医療事故調査制度に基づき、医療事故調査・支援センターとして医療の安全を確保し、医療事故の再発防止を図ることを目的に、医療機関から報告された事故情報を分析し、再発防止に関する提言を出しています。
医療事故調査制度の目的は「医療事故の再発防止」です。提言を基に事故から学び、日常の看護業務の見直しにご活用ください。

医療事故の再発防止に向けた提言（一般社団法人　日本医療安全調査機構）

公表年：2022年

第15号　薬剤の誤投与に係る死亡事例の分析

公表年：2021年

第14号 カテーテルアブレーションに係る死亡事例の分析
第13号 胃瘻造設・カテーテル交換に係る死亡事例の分析

公表年：2020年

第12号 胸腔穿刺に係る死亡事例の分析
第11号 肝生検に係る死亡事例の分析
第10号 大腸内視鏡検査等の前処置に係る死亡事例の分析

公表年：2019年

第9号 入院中に発生した転倒・転落による頭部外傷に係る死亡事例の分析
第8号 救急医療における画像診断に係る死亡事例の分析
第7号 一般・療養病棟における非侵襲的陽圧換気（NPPV）及び気管切開下陽圧換気（TPPV）に係る死亡事例の分析

公表年：2018年

第6号 栄養剤投与目的に行われた胃管挿入に係る死亡事例の分析
第5号 腹腔鏡下胆嚢摘出術に係る死亡事例の分析
第4号 気管切開術後早期の気管切開チューブ逸脱・迷入に係る死亡事例の分析

公表年：2017年

第3号 注射剤によるアナフィラキシーに係る死亡事例の分析
第2号 急性肺血栓感染症に係る死亡事例の分析
第1号 中心静脈穿刺合併症に係る死亡の分析―第1報―