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カリウム製剤の投与間違いの発生状況
日本医療機能評価機構の医療事故情報収集等事業では、報告義務対象医療機関と参加登録申請医療機関から医療事故情報やヒヤリ・ハット事例の報告を収集、分析しています。
重大事故として現れるのは氷山の一角であり、その下には軽微な事故やヒヤリ・ハットが隠れているといわれています。重大事故の背景に潜んでいる、事故に至らなかった危険な状況をしっかりと受け止め、事故を未然に防ぐ必要があります。
| 発生年 | 2004年 〜2008年 |
2009年 | 2010年 | 2011年 | 2012年 | 2013年 | 2014年 | 合計 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 報告件数 | 0 | 1 | 0 | 3 | 0 | 1 | 2 | 7 |
- 医療事故は、報告義務対象医療機関と参加登録申請医療機関からの報告
- 急速静注に関連した事例のみの件数
| 当事者職種 | 件数 |
|---|---|
| 看護師 | 6 |
| 医師 | 4 |
| 合計 | 10 |
| 当事者職種経験 | 件数 |
|---|---|
| 1年以下 | 6 |
| 2年以上〜4年以下 | 3 |
| 5年 | 1 |
| 合計 | 10 |
- 当事者とは当該事象に関係したと医療機関が判断した者であり、複数回答が可能
出典；公益財団法人 日本医療機能評価機構 医療事故防止事業部：医療事故情報収集等事業 第40回報告書
（平成26年10月〜12月）・平成27年3月26日から引用・一部改変
