看護実践情報

患者の権利に関するリスボン宣言

患者の権利に関する世界医師会(WMA)リスボン宣言
1981年9月/10月、ポルトガル、リスボンにおける第34回WMA総会で採択
1995年9月、インドネシア、バリ島における第47回WMA総会で修正
2005年10月、チリ、サンティアゴにおける第171回WMA理事会で編集上修正

【序文】
医師、患者およびより広い意味での社会との関係は、近年著しく変化してきた。 医師は、常に自らの良心に従い、また常に患者の最善の利益のために行動すべきであると同時に、それと同等の努力を患者の自律性と正義を保証するために払わねばならない。以下に掲げる宣言は、医師が是認し推進する患者の主要な権利のいくつかを述べたものである。医師および医療従事者、または医療組織は、この権利を認識し、擁護していくうえで共同の責任を担っている。法律、政府の措置、あるいは他のいかなる行政や慣例であろうとも、患者の権利を否定する場合には、医師はこの権利を保障ないし回復させる適切な手段を講じるべきである。

訳:日本医師会

*日本医師会ホームページ内「患者の権利に関するWMAリスボン宣言」より引用

患者の権利に関するリスボン宣言とは第34回世界医師会総会(1981年ポルトガル・リスボンにて開催)にて採択された、患者の権利に関する世界宣言です。その後、第47回世界医師会総会(1995年インドネシア・バリにて開催)、第171回世界医師会理事会(2005年チリ・サンティアゴにて開催)にて修正されています。 序文と11の原則から成り立ち、医師や医療従事者、医療組織が保障すべき患者の主要な権利について述べています。

「患者の権利に関するリスボン宣言」は、臨床現場等で生じる倫理的問題について検討する際のツールの一つであり、医療従事者が守るべき患者の権利について具体的に述べられています。ここでは、日本医師会による訳文を紹介しながら、各条文についてより深く理解できるよう、田中さん、佐藤さん、鈴木さん(仮名)の3名の患者の事例をあげて考えてみたいと思います。

良質の医療を受ける権利

  1. すべての人は、差別なしに適切な医療を受ける権利を有する。
  2. すべての患者は、いかなる外部干渉も受けずに自由に臨床上および倫理上の判断を行うことを認識している医師から治療を受ける権利を有する。
  3. 患者は、常にその最善の利益に即して治療を受けるものとする。患者が受ける治療は、一般的に受け入れられた医学的原則に沿って行われるものとする。
  4. 質の保証は、常に医療のひとつの要素でなければならない。特に医師は、医療の質の擁護者たる責任を担うべきである。
  5. 供給を限られた特定の治療に関して、それを必要とする患者間で選定を行わなければならない場合は、そのような患者はすべて治療を受けるための公平な選択手続きを受ける権利がある。その選択は、医学的基準に基づき、かつ差別なく行われなければならない。
  6. 患者は、医療を継続して受ける権利を有する。医師は、医学的に必要とされる治療を行うにあたり、同じ患者の治療にあたっている他の医療提供者と協力する責務を有する。医師は、現在と異なる治療を行うために患者に対して適切な援助と十分な機会を与えることができないならば、今までの治療が医学的に引き続き必要とされる限り、患者の治療を中断してはならない

*日本医師会ホームページ内「患者の権利に関するWMAリスボン宣言」より引用

週末の金曜日、外来受付終了時間になる頃、肺炎を思わせる発熱と倦怠感を訴える患者2名が同時に来院した。

内科部長が診察した結果、両者とも細菌性肺炎が疑わしいため入院加療が必要と判断された。佐藤さんは高齢で、前立腺がんに罹患しており感染しやすい状態、自力での生活管理は難しい。一方、田中さんはCOPDにより呼吸機能が低下しているため、今後悪化する可能性が高い。医師は両者に入院の必要性を感じたが、ベッドがひとつしか空いていないため、ベッドコントロールを担当している看護師長に相談した。

【解説】
病気の重症度や悪化が予測される程度、生活行動が障害されている状況等を考慮し、入院の優先度の判断を行います。
内科部長が身体的所見ではなく、患者の人柄や経済的な印象だけで入院の優先度を決定するような場合は、この権利が守られていないことになります。

調整の後、田中さんは呼吸器内科に入院した。肺炎に対し担当医は、抗生物質と解熱鎮痛剤の点滴治療を開始するなど、院内のクリティカルパスにそって治療を実施した。

【解説】
医師は医学原則に沿って患者に最も良いと考えられる治療をします。
担当医が治療を拒否した場合、不適切または不必要な薬剤を投与した場合などは、この権利が守られていないことになります。

選択の自由の権利

  1. 患者は、民間、公的部門を問わず、担当の医師、病院、あるいは保健サービス機関を自由に選択し、また変更する権利を有する。
  2. 患者はいかなる治療段階においても、他の医師の意見を求める権利を有する。

*日本医師会ホームページ内「患者の権利に関するWMAリスボン宣言」より引用

外来で抗生物質の点滴を受けた佐藤さんは「家のことが気になる」、「ガンだから自宅でのんびりさせてくれ」、「近くの医者の方が便利だ」と、自宅の近くにある診療所への通院を希望した。 内科部長は佐藤さんの希望を了承し、現在の症状や治療内容をまとめ、佐藤さんが希望する診療所への紹介状を作成した。また、在宅療養で必要となるサービスを希望する場合は、こちらの病院でも相談可能であることを説明した。

【解説】
患者からの希望があれば自由に医療機関を選択してもらい、医師は他の医療機関へ必要な情報を提供します。
医師が患者の申し出を拒否するような場合、この権利が守られていないことになります。

自己決定の権利

  1. 患者は、自分自身に関わる自由な決定を行うための自己決定の権利を有する。医師は、患者に対してその決定のもたらす結果を知らせるものとする。
  2. 精神的に判断能力のある成人患者は、いかなる診断上の手続きないし治療に対しても、同意を与えるかまたは差し控える権利を有する。患者は自分自身の決定を行ううえで必要とされる情報を得る権利を有する。患者は、検査ないし治療の目的、その結果が意味すること、そして同意を差し控えることの意味について明確に理解するべきである。
  3. 患者は医学研究あるいは医学教育に参加することを拒絶する権利を有する。

*日本医師会ホームページ内「患者の権利に関するWMAリスボン宣言」より引用

田中さんは長期にわたる喫煙により、呼吸機能が低下していたことから、気管支拡張剤の内服やステロイドの吸入治療を継続していた。
歩行中に生じる息切れのため、時々立ち止まることがしばしばあった。また、夜間睡眠時には呼吸困難を訴えていた。担当医はこれらの症状と動脈血ガス分析の結果より、田中さんが在宅酸素療法の適応であると判断し、田中さんに説明した。

田中さんは「酸素吸入なんてやりたくない」、「人との交渉や会議が仕事なのに、そんな姿を周囲に見せられない、薬だけで治療して欲しい」と言った。

【解説】
患者からの希望があれば自由に医療機関を選択してもらい、医師は他の医療機関へ必要な情報を提供します。
医師が患者の申し出を拒否するような場合、この権利が守られていないことになります。

これに対して、担当医は酸素療法を導入した場合の効果と、酸素療法を選択しなかった場合の予後について詳しく説明した。
説明を受けた後、田中さんは病室に戻ったが、同席していた看護師が、田中さんは興奮しており、話の内容をよく理解できていなと判断した。そのため、再度、説明が受けられるような機会を設定した。医師は、丁寧な説明を繰り返した後、最終判断はご家族と相談して田中さん自身が決定するように勧めた。

【解説】
治療について患者が選択できるように必要な情報を十分に提供し、患者自身が選択できるようにします。
医療者が十分な説明を怠ったり、判断を誘導したりするようなことがあれば、この権利が守られていないことになります。

田中さんが入院している病棟では、看護学生の実習を受け入れている。田中さんは病棟の看護師長から、学生に受け持たせていただきたいと、実習への協力を依頼された。
看護師長は田中さんに、個人情報の保護、看護援助に関すること、援助の拒否に関する患者の権利等、必要事項について説明を丁寧に行い、実習の同意を得たため、同意書の記載を依頼した。

【解説】
治療について患者が選択できるように必要な情報を十分に提供し、患者自身が選択できるようにします。
医療者が十分な説明を怠ったり、判断を誘導したりするようなことがあれば、この権利が守られていないことになります。

意識のない患者

  1. 患者が意識不明かその他の理由で意思を表明できない場合は、法律上の権限を有する代理人から、可能な限りインフォームド・コンセントを得なければならない。
  2. 法律上の権限を有する代理人がおらず、患者に対する医学的侵襲が緊急に必要とされる場合は、患者の同意があるものと推定する。ただし、その患者の事前の確固たる意思表示あるいは信念に基づいて、その状況における医学的侵襲に対し同意を拒絶することが明白かつ疑いのない場合を除く。
  3. しかしながら、医師は自殺企図により意識を失っている患者の生命を救うよう常に努力すべきである。

*日本医師会ホームページ内「患者の権利に関するWMAリスボン宣言」より引用

鈴木さんは朝会社へ出勤するために、ホームで電車を待っていたが、発作的に入ってきた電車に飛び込んだ。救急車で救急外来に搬送された。意識はもうろうとし、医療者との会話は成立しなかった。そこで、病院は所持品を確認し、家族と連絡を取り、来院を依頼した。 医師は家族に緊急手術が必要であることの説明を行い、代理人としての家族に手術に関する判断を委ね、承諾を得た。幸い、外傷は下肢のみであり、緊急手術により挫滅創からの出血も止血され、無事手術は終了した。

【解説】
緊急な治療を要する場合、患者の意識が清明でなかった時には、家族からインフォームドコンセントを得ます。医療者は患者の生命を救うよう最善を尽くす努力をします。 自殺が疑わしいからという理由で命を救おうとしない場合は、この権利が守られていないことになります。

法的無能力の患者

  1. 患者が未成年者あるいは法的無能力者の場合、法域によっては、法律上の権限を有する代理人の同意が必要とされる。それでもなお、患者の能力が許す限り、患者は意思決定に関与しなければならない。
  2. 法的無能力の患者が合理的な判断をしうる場合、その意思決定は尊重されねばならず、かつ患者は法律上の権限を有する代理人に対する情報の開示を禁止する権利を有する。
  3. 患者の代理人で法律上の権限を有する者、あるいは患者から権限を与えられた者が、医師の立場から見て、患者の最善の利益となる治療を禁止する場合、医師はその決定に対して、関係する法的あるいはその他慣例に基づき、異議を申し立てるべきである。救急を要する場合、医師は患者の最善の利益に即して行動することを要する。

*日本医師会ホームページ内「患者の権利に関するWMAリスボン宣言」より引用

術後第一病日、鈴木さんの意識は清明になり、全身状態もだいぶ安定したことを確認した。そこで医師は、入院後の治療内容と経過について鈴木さんに説明し、今後は何を目標にして治療を継続していくか、わかりやすく説明した。

【解説】
患者の意識が清明でない場合や、身体・精神状態が不安定な状況において、本人が事前に意思表示をできない場合は、代行判断者に治療に関する判断を委ねます。そして、患者の病状が回復し、意思決定が可能な状態であることを確認した際には、本人に十分な説明を行い、説明内容を理解した上で治療に合意(インフォームドコンセント)を得てもらいます。
患者自身が判断可能な状態であるにもかかわらず、代行判断者に判断を委ねる場合は、この権利が守られていないことになります。

患者の意思に反する処置

患者の意思に反する診断上の処置あるいは治療は、特別に法律が認めるか医の倫理の諸原則に合致する場合には、例外的な事例としてのみ行うことができる。

*日本医師会ホームページ内「患者の権利に関するWMAリスボン宣言」より引用

術後1週間、手術を受けた鈴木さんの下肢の状態は、病棟内を松葉杖で歩行できるまで回復した。ところが鈴木さんは気分の変動が激しく、突然、泣きだしたり、「死んでしまいたい」という言葉をもらしたりする等、感情が非常に不安定となった。ある日、鈴木さんは看護師に「病棟を出て散歩したい、一人きりになりたい」と申し出てきた。 看護師は、鈴木さんの体調がまだ安定していないことや、外出することで生じる危険等の理由を説明し、一人での外出ではなく、看護師が同行して外出することを提案した。

【解説】
患者に自傷他害のおそれがある場合に、患者が一人で外出したいなど単独行動を希望した際には、一人で外出可能な状況か、あるいは同行による外出等の必要性があるのかなど、患者自身の安全確保の観点から、精神科医師の診察を検討するなど適切に判断します。
患者の危険が予測される状況において、必要な対処を実施しなかった場合危害の原則が守られていないことになります。

情報に対する権利

  1. 患者は、いかなる医療上の記録であろうと、そこに記載されている自己の情報を受ける権利を有し、また症状についての医学的事実を含む健康状態に関して十分な説明を受ける権利を有する。しかしながら、患者の記録に含まれる第三者についての機密情報は、その者の同意なくしては患者に与えてはならない。
  2. 例外的に、情報が患者自身の生命あるいは健康に著しい危険をもたらす恐れがあると信ずるべき十分な理由がある場合は、その情報を患者に対して与えなくともよい。
  3. 情報は、その患者の文化に適した方法で、かつ患者が理解できる方法で与えられなければならない。
  4. 患者は、他人の生命の保護に必要とされていない場合に限り、その明確な要求に基づき情報を知らされない権利を有する。

*日本医師会ホームページ内「患者の権利に関するWMAリスボン宣言」より引用

鈴木さんは「なかなか歩けるようにならないのはなぜか」、「つらい気持ちになってしまうのはなぜか、自分の病気について詳しく教えて欲しい」等と看護師に言うようになった。
看護師は、こうした状態について医師に報告し、医師から十分に説明が受けられるよう説明の場を設定した。

【解説】
患者が、患者自身に関する情報の提供や説明を受けることができるよう、医療者は十分な説明を行い、必要に応じて、検査データやカルテを開示しながら、説明します。また、それらの情報は本人の同意がなければ外部に伝えることはできません。
十分な情報を与えようとしなかったり、医療者の判断で情報を外部の人に与えるようなことがあったりした場合は、この権利が守られていないことになります。

守秘義務に対する権利

  1. 患者の健康状態、症状、診断、予後および治療について個人を特定しうるあらゆる情報、ならびにその他個人のすべての情報は、患者の死後も秘密が守られなければならない。ただし、患者の子孫には、自らの健康上のリスクに関わる情報を得る権利もありうる。
  2. 秘密情報は、患者が明確な同意を与えるか、あるいは法律に明確に規定されている場合に限り開示することができる。情報は、患者が明らかに同意を与えていない場合は、厳密に「知る必要性」 に基づいてのみ、他の医療提供者に開示することができる。
  3. 個人を特定しうるあらゆる患者のデータは保護されねばならない。データの保護のために、その保管形態は適切になされなければならない。個人を特定しうるデータが導き出せるようなその人の人体を形成する物質も同様に保護されねばならない。

*日本医師会ホームページ内「患者の権利に関するWMAリスボン宣言」より引用

田中さんを受け持った看護学生は、患者の個人情報はあらゆる場面において保護されなくてはならないこと、そして、これは看護教育の場においても同様であることを学び、患者の情報を部外で他言したり、記載したメモやノートを紛失したりしないよう留意した。その中、看護学生は田中さんに実施した看護について事例研究会での発表を行うことを考えた。
看護学生は、受け持ち患者である田中さんに個人が特定できるような情報は記述せず、研究会終了後には配布した記録など使用した資料は責任を持って処分することを約束し、事例研究会での発表について同意を得ることができた。

【解説】
患者個人を特定できる情報が外部に発信されてしまった場合は、この権利が守られていないことになります。 これは保健師助産師看護師法第42条の2「秘密保持義務」にも該当するものです。

健康教育を受ける権利

すべての人は、個人の健康と保健サービスの利用について、情報を与えられたうえでの選択が可能となるような健康教育を受ける権利がある。この教育には、健康的なライフスタイルや、疾病の予防および早期発見についての手法に関する情報が含まれていなければならない。健康に対するすべての人の自己責任が強調されるべきである。医師は教育的努力に積極的に関わっていく義務がある。

*日本医師会ホームページ内「患者の権利に関するWMAリスボン宣言」より引用

田中さんのCOPD管理について、カンファレンスによって教育計画を立案することとなった。

そこで、田中さんの仕事上での役割を尊重しライフスタイルに無理なく組み込めるプログラムをめざして、田中さんの意向を聞きながら、医師と看護師を中心に看護学生も加わり教育計画を作成した。内容は、疾患の理解を深め、安定期・増悪期における自己管理能力を獲得し、医療者とともに取り組めるものとした。特に禁煙については早急に対応していくことがあげられた。また、在宅酸素療法の開始に向けて、地域医療ネットワークの連携調整、身体障害者福祉法や障害者自立支援法の活用など、田中さんと家族が在宅で管理していくための方法について、田中さんの生活が豊かであり続けられるように検討した。
カンファレンスによって計画された内容にそって、田中さんと家族の双方に説明を行い、田中さん自身が最も受け入られる方法の選択を支援した。また、疑問や不安な点についても一緒に考え、対処方法などについても説明した。

【解説】
患者自身が在宅において疾患を管理していけるよう、患者の生活に合った内容を提供していきます。
医療者による必要な教育がなされなかったり、内容が不十分であったりする場合は、この権利が守られていないことになります。

尊厳に対する権利

  1. 患者は、その文化および価値観を尊重されるように、その尊厳とプライバシーを守る権利は、医療と医学教育の場において常に尊重されるものとする。
  2. 患者は、最新の医学知識に基づき苦痛を緩和される権利を有する。
  3. 患者は、人間的な終末期ケアを受ける権利を有し、またできる限り尊厳を保ち、かつ安楽に死を迎えるためのあらゆる可能な助力を与えられる権利を有する。

*日本医師会ホームページ内「患者の権利に関するWMAリスボン宣言」より引用

自宅で過ごしていた佐藤さんは、前立腺がんの骨転移のため腰痛が増強し、ひとりでは生活ができない状態となり、救急車で緊急入院した。腰痛はかなり辛く、下肢にはしびれが生じていた。佐藤さんはベッドの上でじっとしていることしかできず「腰が痛い・・・この痛みをなんとかしてくれ、こんなに痛いのなら生きていても仕方ない」と険しい表情で担当医に訴えた。

看護師は佐藤さんのベッドサイドに頻回に訪問し、佐藤さんの腰部に手をあてながら辛い気持ちに寄り添うように努めた。担当医に佐藤さんの状態を報告した結果、痛みをやわらげる鎮痛剤が投与された。以後、佐藤さんは夜間もぐっすり眠れるようになり表情も穏やかになっていった。

佐藤さんの妻は20年前に他界し、その後、佐藤さんは妻と暮らしていた故郷を離れ、ずっと一人暮らしを続けていた。
佐藤さんは自分が長くは生きられないことを悟り、「今年はまだふるさとに帰ってない。毎年、妻の墓参りをしていたのに・・・」などと話すようになった。
担当医と看護師は、佐藤さんの希望が実現できるよう、搬送サービスの利用についても提案するなど佐藤さんとともに検討を始めた。

【解説】
医療者は患者の気持ちや思いを尊重し、患者自身が最期まで自分らしく生きていけるよう、患者が大切に感じているものを最期まで大切に守っていけるよう支援します。
患者の価値観を考慮せず医療者の思いや考えを押し付けるような場合は、この権利が守られていないことになります。

宗教的支援に対する権利

患者は、信仰する宗教の聖職者による支援を含む、精神的、道徳的慰問を受けるか受けないかを決める権利を有する。

*日本医師会ホームページ内「患者の権利に関するWMAリスボン宣言」より引用

佐藤さんはある宗教の熱心な信者であった。佐藤さんは、「他の信者たちがお祈りのために見舞いに来るが、入院している大部屋で『祈りの会』を開催してもよいか」と看護師に問い合わせた。
看護師は、他の患者の迷惑にならないように会場を別の静かな場所に設けることが可能であることを説明し、そこで信者たちもゆっくりくつろいでもらうことを提案した。佐藤さんは大変喜び、信者たちにその旨を連絡した。

【解説】
患者が信者との交わりを希望した場合、患者のこころの支えとなっている信仰を尊重し可能な限り対応していく必要があります。
宗教上の交わりに関する患者からの申し出を断ったり、信者たちの病室への出入りを拒否するような場合、この権利が守られていないことになります。

【おわりに】
「患者の権利に関するリスボン宣言」の解釈について、田中さん、佐藤さん、鈴木さん(仮名)のケースを用いながら、入院生活を通じて生じるであろう主要な権利について、各条文に照らし合わせて作成しました。 臨床現場等で生じる倫理的問題について再考する際にご活用いただければ幸いです。

*今回ご紹介した「患者の権利に関するリスボン宣言」は、日本医師会訳「患者の権利に関するWMAリスボン宣言」を用いております。全文は以下のwebサイトからご覧いただけます。
日本医師会ホームページ内「患者の権利に関するWMAリスボン宣言」

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