医療事故情報収集等事業報告書から学ぶ
日本医療機能評価機構の医療事故情報収集等事業では、医療事故情報やヒヤリ・ハット事例を収集し、収集したデータを分析した結果について定期的な報告書や年報として公表しています。
医療安全の推進には、他施設で発生した医療事故やヒヤリ・ハット事例から学び、対応策を共有することは非常に重要です。ぜひ日ごろの業務や自施設の対応策の見直しにご活用ください。
2018年
第55回報告書
12月に第55回報告書が公表されました。
分析テーマでは、「小児へ投与する薬剤に関連した事例」「院内で調剤しているや薬品の管理に関連した事例」「検査や治療・処置等の左右の取り違えに関連した事例」、再発・類似事例の分析では、「病理診断報告書の確認忘れ」「口頭指示の解釈間違い」が掲載されています。
第54回報告書
10月に第54回報告書が公表されました。
分析テーマでは、「小児へ投与する薬剤に関連した事例」「ガイドワイヤーの破損に関連した事例」「車椅子のフットレストによる外傷に関連した事例」、再発・類似事例の分析では、「腫瘍用薬処方時の体重間違い」「体内にガーゼが残存した事例」が掲載されています。
第53回報告書
6月に第53回報告書が公表されました。
分析テーマでは、「集中治療部門のシステムに関連した事例」「錠剤の粉砕に関連した事例」「ヨード剤造影使用時のビグアナイト系経口血糖硬化剤の休薬に関連した事例」、再発・類似事例の分析では、「移動時のドレーン・チューブ類の偶発的な抜去」「パニック値の緊急連絡の遅れ」が掲載されています。
過去の報告書
2016年第44回〜2018年第52回の報告書については、本会でサマリー版（PDFファイル形式）をご用意しています。
内容の詳細は、日本医療機能評価機構のWebサイトよりご確認ください。
2018年 第52回報告書「開放式のドレーンチューブの体内への迷入に関連した事例」について[PDF212KB]
2017年 第51回報告書「セントラルモニタの送信機の電池切れ」について[PDF236KB]
2017年 第50回報告書「検査台からの転落に関連した事例」について[PDF253KB]
2017年 第49回報告書「薬剤誘発性リンパ球刺激試験に使用する薬剤を誤って患者に投与した事例」について[PDF254KB]
2016年 第48回報告書「下肢閉塞性動脈硬化症の患者への弾性ストッキング装着に関連した事例」について[PDF254KB]
2016年 第47回報告書「腫瘍用薬に関連した事例」について[PDF240KB]
2016年 第46回報告書「持参薬と院内処方薬の重複投与予防の徹底を」について[PDF184KB]
